FORM APLIKASI KTA MANDIRI ONLINE

Mohon diisi lengkap dengan data yang sebenar-benarnya, karena data anda menentukan proses Pencairan Dana KTA Mandiri Anda

* Required

Nama Lengkap Anda * Wajib Diisi sesuai yang tertera di KTP

No. KTP Anda * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Masa Berlaku KTP * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Jenis Kelamin *

Tempat, Tanggal Lahir Anda * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Alamat Anda * Wajib Diisi sesuai yang tertera di KTP

Kelurahan Anda * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Kota Anda * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Kode POS KTP Anda * Mohon Diisi sesuai yang tertera di KTP

Nama Lengkap Ibu Kandung * Wajib Diisi

No. Telp Rumah (Alamat KTP) Telp Rumah Alamat KTP

Pendidikan Terakhir *

No. Handphone Anda * Mohon diisi untuk konfirmasi KTA Anda

Status Perkawinan *

Jumlah Tanggungan

Alamat Rumah Tinggal Sekarang Jika alamat tinggal berbeda dengan KTP

Kelurahan Alamat Sekarang Tempat Tinggal Sekarang

Kota Tinggal sekarang

Kode POS Alamat Sekarang

No. Telp Rumah Alamat Sekarang

Status Rumah Tinggal Sekarang *

Lama tinggal di tempat tinggal sekarang (Dalam Tahun) * Contoh : 5,6 Tahun

Alamat pengiriman surat * Jika ada konfirmasi berupa surat dari Bank Mandiri

Data Suami / Istri (Untuk yang sudah berkeluarga)

Nama Suami / Istri Sesuai KTP

Tanggal Lahir Suami/Istri

No. KTP Suami / Istri

No. Handphone Suami / Istri

Telepon Kantor Suami / Istri

Data Keluarga Dekat ( Yang tidak tinggal serumah)

*Wajib Diisi Dengan sebenar-benarnya, lengkap dengan kelurahan,RT/RW,dan Nomor Rumah

Nama Lengkap Keluarga dekat * Sesuai KTP

Hubungan Keluarga * Utamakan yang mempunyai telepon rumah, dan akan lebih baik jika Orang tua / Saudara kandung / Anak / Paman / Bibi yang tidak tinggal serumah

Alamat Lengkap Keluarga dekat * *Wajib Diisi Dengan sebenar-benarnya, lengkap dengan kelurahan,RT/RW,dan Nomor Rumah

Kota Tinggal Keluarga Dekat *

Kode POS Alamat Keluarga Dekat *

No. Telepon Rumah Keluarga Dekat * Mohon diisi data saudara anda yang mempunyai No.Telp Rumah

No. Handphone Keluarga Dekat Di rekomendasikan untuk diisi

No. Telepon Kantor Keluarga Dekat Point akan lebih bagus jika diisi yang mempunyai Telepon Rumah

Data dan Penghasilan Pemohon KTA Mandiri

Status Pekerjaan *

Transfer Gaji Melalui * Rekening anda yang digunakan untuk transfer gaji dari Perusahaan anda

Nama Perusahaan * Mohon Diisi nama perusahaan Tempat anda bekerja sekarang

Bidang Usaha * Bidang usaha Perusahaan tempat anda bekerja saat ini

Alamat Perusahaan * Mohon diisi lengkap

Kota Perusahaan Anda * Lokasi Kota perusahaan anda berada

Kode POS Perusahaan * Kode POS Perusahaan anda

No Telepon Perusahaan Anda * No. Telp Kantor anda

Extention Telepon Optional

No. Fax Optional

Jumlah Karyawan * Jumlah karyawan tempat anda bekerja

Mulai Bekerja * Tanggal, Bulan dan,Tahun / Tahun saja

Jabatan *

No. NPWP Pribadi *

Gaji pokok / Bulan * Gaji pokok tidak termasuk lembur

Tunjangan Mohon Diisi jika ada

Total gaji / Bulan * Jumlah Gaji pokok anda ditambah Tunjangan

Departemen / Bagian *

Nama Atasan Langsung *

NIP Di Rekomendasikan untuk diisi

No. Telepon Atasan Anda *

Tujuan Pengajuan KTA Mandiri *

Rencana Pengajuan Kredit / Pinjaman yang akan diajukan * Mohon diisi besarnya Nominal Pinjaman yang diajukan

Jangka Waktu Angsuran * Dalam Tahun

Apakah saat ini Bpk / Ibu memiliki Angsuran?, Isi angka 0 Jika tidak ada, dan Jika ada mohon diisi jumlah total semua angsuran setiap bulannya. * Misalkan : Angsuran Mandiri Lain, Angsuran Kendaraan (Motor / Mobil), Kartu Kredit, Pinjaman Koperasi Dll

Data Rekening Mandiri Pemohon

Nomor Rekening Mandiri * No. Rekening anda untuk pencairan dana jika KTA anda di setujui

Bank Mandiri Cabang * Diisi nama daerah Tempat anda membuat Rekening Mandiri

Dikirim kealamat e-mail sebagai berikut:

mohamadabuh.29@gmail.com

Jika Formulir Aplikasi sudah dikirim mohon mengirimkan SMS Konfirmasi ke: 081221737527